杨奶奶今年62岁，平素身体无明显大碍。9月16日中午在家做饭时突然意识丧失，摔倒在地，家人发现后意识转清，但反应迟钝，感头晕、乏力，无发热、头痛、恶心、呕吐、出汗、抽搐及大小便失禁，无舌强、流涎及肢体功能障碍，家人急送我院，住入我院内四科。入院时查体：P 58次/分，BP 110/60mmHg。神经系统未见明显异常。心电图：窦性心律过缓，非特异性T波异常。头颅CT：两侧侧脑室额角旁腔梗。入院后再次出现意识模糊，急查指尖血糖＜1.1mmol/l，立即给予50%葡萄糖注射液40g静注后神志转清，血糖升至4.8mmol/l，给予5%葡萄糖注射液持续静滴并监测指尖血糖。9月17日4点测血糖2.5mmol/l，患者神志清楚，无明显不适，给予50%葡萄糖注射液20g口服，4点45分测血糖6.1mmol/l，6点测血糖1.9mmol/l，给予50%葡萄糖注射液20g静注，6点30分测血糖8.3mmol/l，8点测血糖2.4mmol/l，同时测静脉血糖2.77mmol/l，给予50%葡萄糖注射液 10g 静注，8点30分测血糖6.5mmol/l，给予10%葡萄糖注射液持续静滴，并每天给予糖皮质激素静注。
如此反复发作的严重低血糖，到底是什么原因？内四科姚纲主任带领的医疗团队在积极纠正低血糖的同时，抽丝剥茧，深入检查寻找病因。腹部彩超：胆囊多发结石并胆囊炎；右肾囊肿；肝、胰、脾、左肾、输尿管、膀胱、双侧附件区未见明显异常。上腹部MR平扫：胆囊多发结石，胰管扩张。同时查肝肾功、C-肽、甲功、血浆皮质醇、促肾上腺皮质激素、肿瘤系列、胰岛自身抗体等。患者进食正常，无饮酒史，未使用任何可能使血糖降低的药物，药物及酒精引起的低血糖可除外；肝肾功、甲功、血浆皮质醇、促肾上腺皮质激素、肿瘤系列未见异常，结合临床表现及其他辅助检查，肝衰竭、肾衰竭、心力衰竭、脓毒症、肾上腺皮质功能减退症、腺垂体功能减退症、胰外肿瘤引起的低血糖可除外。患者反复于空腹及餐后出现低血糖，血糖为2.4mmol/l时测C-肽为5.43ng/ml，按Mayo医院标准（空腹血糖<2.5mmoI/L时C-肽>0.6ng/ml） 可确立为内源性高胰岛素血症，其常见原因为胰岛素瘤及胰岛素自身免疫性低血糖，该患者胰岛自身抗体阴性，胰岛素自身免疫性低血糖可除外，故主要考虑胰岛素瘤。 胰岛素瘤是一种起源于胰岛β细胞的功能性胰腺神经内分泌肿瘤，其年发病率约为（0.1/～0.4）/10万。因瘤体多数较小（直径多<2cm）且位于胰腺内，大约20～50%的胰岛素瘤在常规影像学图像如腹部CT及MR上可无明显表现，故影像学检查阴性不能排除胰岛素瘤。该患者腹部彩超及MR未查及胰岛素瘤，需进行超声内镜、选择性动脉钙刺激试验、同位素标记的生长抑素受体显像等检查，必要时可考虑胰腺探查术并配合术中B超。
杨奶奶低血糖的病因基本确定，经治疗后9月18日至21日偶有轻微低血糖发作，后未再出现低血糖。但除反复出现低血糖外，杨奶奶还有一个未解之谜，多次查电解质提示血清钙明显增高，最高达3.18 mmol/L，这又是什么原因？
内四科医疗团队继续顺藤摸瓜寻找病因，查甲状旁腺素：690.70pg/ml（参考范围15-65pg/ml）。甲状腺彩超：甲状腺右侧叶后方低回声包块，大小约2.3cm×1.1cm。考虑甲状旁腺腺瘤并甲状旁腺功能亢进症，给静点西咪替丁注射液抑制甲状旁腺素分泌。
至此，两个谜团都指向同一个疾病——多发性内分泌腺瘤病1型。多发性内分泌腺瘤病（multiple endocrine neoplasia，MEN）是一类常染色体显性遗传型疾病，根据病变的不同组合，可分为MEN-1、MEN-2及MEN混合型。MEN-1又称Wermer综合征，在普通人群中患病率约为（2～20）/10万。MEN1可有多种临床表现，典型表现为甲状旁腺功能亢进( 90% ) 、肠胰内分泌瘤( 60% ) 、垂体瘤( 25% ) 、肾上腺腺瘤( 40% )等。胰岛素瘤常为多中心性，定位较为困难，内镜超声检查、选择性滴注钙剂后肝静脉采血测胰岛素等有助于定位。
MEN-1比较少见，且其临床表现复杂多样，故极易发生误诊或漏诊而贻误病情。如能早期诊断，及时进行外科手术治疗，可减轻病人痛苦并延长生命。鉴于基层条件有限，建议患者赴上级医院进一步诊治。杨奶奶因发作性意识丧失住院，从反复低血糖到诊断胰岛素瘤，从无明显症状的高钙血症到诊断甲状旁腺腺瘤并甲状旁腺功能亢进症，再到归因于MEN-1，这一过程回顾起来看似简单，但其中的每一个细微环节，无不体现了内四科医护团队扎实的理论功底和敏锐的观察力，厚积才得以薄发，目明方可察秋毫。杨奶奶虽未能在我院根除顽疾，但在有限的条件下，能为她指明方向，让其少走弯路早日康复，也实属不易。
凤翔区中医医院内四科是以中西医结合诊疗肺病、老年病为主的临床科室，是陕西省呼吸重点专科联盟单位。病区位于住院部12楼，设置床位45张，共有专业医护人员20余人，其中高级职称2人，中级职称8人，多人曾赴西京医院、西交大一附院、西交大二附院、北京武警总医院、陕西省中医医院等进修，技术力量雄厚。科室配备有PhilipsV60、瑞迈特及鱼跃无创呼吸机、BMC-H80高流量湿化氧疗仪、澳华VBC-Q30电子支气管镜、MIR肺功能仪、ABL80血气分析仪、Brenotech呼出气一氧化氮检测仪、GY-6620呼吸睡眠监测仪、Getein1100心肺五项快速床旁检测仪、中央监护系统、心脏除颤仪、空气波压力治疗仪、空气压缩雾化机等先进医疗设备30余台件。技术特色：开展经皮肺穿刺活检术、微创胸腔闭式引流术、胸膜活检术、食管支架植入术、微创心包穿刺引流术、无创正压通气、经鼻高流量湿化氧疗、无痛电子支气管镜、肺功能、呼出气一氧化氮检测等检查及治疗。运用中医辨证施治理论，使用中药汤剂、穴位贴敷（咳嗽贴、心悸贴、眩晕贴、“冬病夏治”三伏贴）、艾灸、耳针、中药塌渍、拔罐等特色疗法结合西医治疗慢阻肺、哮喘、肺炎、肺栓塞、肺癌、慢性咳嗽、间质性肺病、胸腔积液、呼吸衰竭、心力衰竭、冠心病、脑卒中、糖尿病等，具有丰富的临床经验。我们始终坚持“以病人为中心、中西医并重”的宗旨，愿以饱满的热情、精湛的医术竭诚为每一位患者提供优良的服务。您的健康是我们最大的心愿！
姚纲，内四科主任，内科学硕士，副主任医师，陕西省中西医结合学会老年病专委会常委、肺康复专委会委员，陕西省保健学会糖尿病专委会、老年医学专委会及睡眠障碍专委会委员，宝鸡市医师协会呼吸病学分会委员，宝鸡市卒中学会糖尿病专委会常委，宝鸡市凤翔区老年学学会副会长。从事内科临床工作20余年，曾在西京医院、北京武警总医院、西交大二附院进修学习。擅长呼吸系统、内分泌系统疾病及心脑血管病的诊治。发表论文30余篇，获国家发明专利一项。2017年被评为凤翔县“第二届最佳医师标兵”，2019年被评为凤翔县第二届中国医师节“突出贡献十佳医师标兵”，2022年被评为凤翔区第五届中国医师节“精医尚德最美医务工作者”。
陈芳莉，内四科副主任，毕业于陕西中医学院中医系，本科学历，主治医师，陕西省医师协会呼吸病学分会委员。曾在西交大一附院呼吸与危重症医学科进修学习一年。从事内科临床工作10余年，对内科常见病、多发病及危重症的诊治积累了丰富的临床经验，擅长中西医结合治疗慢阻肺、肺心病、哮喘、支气管扩张、肺癌等呼吸系统疾病及心脑血管病。多次荣获医院“先进工作者”及“最佳医师”称号。
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