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低钠之谜——积极补钠了，患者为何仍“低钠”？

发布时间：2022-09-17来源：宝鸡市凤翔区中医医院


近日，我院内二科收住了一位60岁男性患者。患者以“头晕半年，加重伴乏力4天”在我院门诊就诊，门诊查电解质提示血钠“122.5mmol/l”重度低钠血症，遂以“低钠血症”收住院治疗。吸烟史30余年，每日吸烟3盒左右。 
普通的低钠血症通过补钠很快会恢复正常。这位患者入院后经过积极的口服与静脉补钠治疗，次日复查血钠122.6mmol/l，在入院第三天复查电解质时血钠浓度不但没有上升，反而比前一天还更低了。此时这位患者的病情让内二科全体医生的心悬了起来。
 一般情况下，低钠血症多由食欲下降、腹泻、严重失水、颅脑外伤及抗利尿激素分泌不当所致。肿瘤尤其是肺癌在无呼吸系统症状或呼吸系统症状不明显时，临床上往往被忽视。该患者在排除了摄入不足、腹泻和严重失水以及颅脑外伤等引起低钠血症的病因后，综合患者长期吸烟、顽固性低钠血症，胸片提示左肺门影增浓，首先出现在我们脑海中的是“肺癌致抗利尿激素分泌不当综合征”，遂建议患者行胸部CT、肿瘤标志物等进一步检查明确病因。起初患者及家属均认为平时身体素质很好，没吃过药、没打过针，而且自己也没有咳嗽、咳痰、气短、咯血等症状，认为我们是小题大做。经过屈增强主任与冯苗苗主管医师反复与患者及家属沟通后，最终取得了患者及家属的理解与配合，相继完善了胸部CT、胸部增强CT、纤维支气管镜活检、肿瘤标志物等相关检查，最终诊断为“肺癌致抗利尿激素分泌不当综合征”。目前该患者已经转至上级医院接受放化疗治疗。

肺癌患者出现顽固性低钠血症，到底该如何处理？
低钠血症的定义：血清钠低于135mmol/L，发生率约占住院患者的30% ，症状不一，从轻微到致命，绝大多数情况下，低钠血症反映了低有效渗透压状态，主要引起细胞水肿，然而如果血清含有其他渗透性物质如葡萄糖和甘露醇，则低钠血症也可发生于等渗或高渗情况。
根据血钠浓度分类：
轻度低钠血症：血钠：130~135mmol/l
中度低钠血症：血钠：125~129mmol/l
重度低钠血症：血钠：<125mmol/l
肺癌致低钠的发病机制
肺癌可刺激神经垂体释放精氨酸血管加压素（AVP），促进类似抗利尿激素（ADH）的物质分泌，导致抗利尿激素分泌综合征（SIADH）。由于抗利尿激素分泌增加，水分重吸收增加，排出减少，同时尿排钠增加，引起稀释性低钠血症。
临床表现：
主要表现为水中毒，可出现恶心呕吐，意识不清，甚至抽搐。临床症状的轻重取决于以下方面：一是 ADH 分泌水平，二是水负荷的程度，三是低钠血症的程度。
当血钠浓度＜125 mmol/L 时，可出现神志模糊；血清钠浓度＜110 mmol/L 时，可出现延髓麻痹，呈木僵状态，锥体束征阳性，甚至昏迷、抽搐，严重者可致死。尽管病人体内水潴留，但一般不超过 3～4L，故虽有体重增加，但无水肿。
如何诊断和鉴别诊断呢？
1. 重视原发病的诊断
无疑，首先是作好原发病（肺癌）的诊断。典型的肺癌诊断相对简单，但在临床上出现这些不典型的肺外表现时，要想到肺癌的可能。特别是有患肺癌高危因素的人，肺部 CT 往往有提示进一步检查的作用。
2. 完善实验室检查
（1）低钠血症：血钠浓度<135 mmol/L，甚至更低。
（2）血浆渗透压测定：血浆渗透压下降（随血钠下降而降低）。
（3）尿钠测定：血钠浓度<125 mmol/L 的同时，尿钠> 20 mmol/L，可达 80 mmol/L 或者以上，尿渗透压升高（说明尿钠排出增加）。
具体该如何处理？
1. 病因治疗
既然是肺癌合并的并发症，「治病求本」，首先当然是治疗肺癌，有效的放化疗是根本手段。
2. 对症处理——纠正水负荷过多和低钠血症
（1）轻度 SIADH 患者：严格限制水摄入（每天给水 800～1000 毫升），即可使症状消除。
（2）重度 SIADH 患者：可使用呋塞米或依他尼酸（髄袢利尿剂，排水多于排钠），并滴注高渗盐水（3%NaCL，0.1 mL/kg.min），以纠正低钠血症，控制中枢神经系统症状。同时需防止肺水肿和维持电解质平衡。
（3）特别注意：低钠切勿纠正过快，如需静脉补充，首日内血钠升高不能超过 12 mmol/L，以免发生渗透性脑桥脱髓鞘，表现为神志改变，呼吸障碍，以及假性延髓麻痹。不可用 5% 葡萄糖溶液滴注。
（4）20% 甘露醇 250 mL，每 4～6 小时一次，利于水分排出，可酌情运用。
（5）血液超滤，去除多余水分。
总之，对于肺癌合并的顽固性低钠血症，既要重视肺癌原发病的诊治，又要注意通过补钠改善低钠血症的相关症状，但也不可操之过急。
这位患者无明显消瘦、咳嗽、咳痰、咳血等相关临床症状，仅仅因为突然出现的低钠血症最后发现恶性肿瘤，所以当出现莫名其妙的低钠血症时，我们要引起重视，并不是单纯的纠正低钠血症，应及时进行病因的诊断。

科室简介：凤翔区中医医院内二科病区位于住院部10楼，为省级心血管病重点专科，国家高血压达标中心，国家心衰中心。科室共有专业医护人员20余人，其中中高级职称10人，多人赴北京解放军总医院（301医院）、西安交通大学一附院、陕西省人民医院等进修学习，技术力量雄厚。
医疗设备：配备有遥测心电监护系统、床旁心电监护仪、体外反搏治疗系统、运动平板系统、无创呼吸机、高流量吸氧设备、心电除颤仪、中心供氧等。
诊疗范围：中西医结合治疗高血压、冠心病、心力衰竭、各种类型心律失常、脑卒中、糖尿病等内科疾病，特别是房颤、心衰的规范化治疗疗效显著。

门诊地址：门诊三楼内科十五诊室

病区地址：凤翔区中医医院住院部10楼

科室电话：0917-7219076


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